Demande d'aide à l'achat d'un vélo à assistance électrique

Les champs marqués d'un astérisque * sont obligatoires.

Coordonnées et pièces justificatives

NOM*

Prénom*

Téléphone*

Adresse e-mail*

Copie d'une pièce d'identité en cours de validité - 1.5Mo max*

Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois - 1.5Mo max*

Copie du dernier avis d'imposition (uniquement pour les personnes ayant un revenu fiscal de référence par part inférieur ou égal à 13 489 €) - 1.5Mo max

Copie de la facture justificative de l'achat - 1.5Mo max*

Relevé d'identité bancaire - 1.5Mo max*

Copie du certificat d'homologation française du vélo à assistance électrique - 1.5Mo max*

Acceptation du règlement*

J'ai pris connaissance et j'accepte le règlement.

Ne pas remplir ce champ !