Demande d'aide à l'achat d'un vélo

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Coordonnées et pièces justificatives

NOM*

Prénom*

Téléphone*

Adresse e-mail*

Copie d'une pièce d'identité en cours de validité - 1.5Mo max*

Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois - 1.5Mo max*

copie de l'avis d'imposition précédent l'année de l'achat du cycle (uniquement pour les personnes ayant un revenu fiscal de référence par part inférieur ou égal à 14 089 €) - 1.5Mo max*

Copie de la facture justificative de l'achat - 1.5Mo max*

Relevé d'identité bancaire - 1.5Mo max*

Copie du certificat d'homologation française du vélo à assistance électrique - 1.5Mo max*

Acceptation du règlement*

J'ai pris connaissance et j'accepte le règlement.

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